Überblick

Muitos médicos acreditam que a glosa ocorre apenas por falha da recepção ou do faturamento. A verdade é bem mais desconfortável. Grande parte das glosas técnicas é gerada na própria mesa do médico, no momento do preenchimento do prontuário eletrônico do paciente (PEP) e na escolha dos códigos da Terminologia Unificada da Saúde Suplementar (TUSS) e da Classificação Internacional de Doenças (CID-10).

Como médico e gestor, passei anos analisando as razões de nossas faturas serem rejeitadas. Desenvolvi um método prático de documentação clínica estruturada para blindar o faturamento e evitar perdas de receita.

A Relação Direta entre Prontuário e Faturamento

A glosa técnica é aquela aplicada pelo médico auditor da operadora de saúde quando ele constata que o procedimento cobrado não está justificado pela descrição clínica no prontuário. Em termos simples: se o faturamento envia uma cobrança contendo o código TUSS para uma infiltração intra-articular de joelho, mas no prontuário o médico escreveu apenas "dor articular, realizado procedimento", a glosa é inevitável.

O prontuário eletrônico não é apenas uma obrigação legal perante o Conselho Federal de Medicina (CFM). Ele é a única peça de defesa de uma clínica frente ao auditor da operadora. Cada código de procedimento cobrado (TUSS) deve ter uma correlação direta com a descrição de sintomas e diagnósticos (CID-10).

As Principais Causas de Glosas Técnicas

• Incompatibilidade entre Código TUSS e CID-10: Cobrar uma endoscopia digestiva sem citar sintomas gastrointestinais como dispepsia ou epigastralgia no histórico clínico.
• Falta de Justificativa de Materiais e Medicamentos: Utilizar anestésicos locais ou materiais de sutura especiais sem justificar a complexidade da lesão no relato.
• Ausência de Assinatura Digital: Prontuários não assinados digitalmente com certificado ICP-Brasil padrão CFM são invalidados nas auditorias.
• Descrições Genéricas: O uso recorrente de modelos copiados e colados ("copia e cola"), sem a personalização do quadro clínico do paciente, levanta suspeitas de fraude e gera retenções.

Como Estruturar sua Consulta para Evitar Perdas

Para eliminar essas falhas, a consulta médica precisa seguir uma estrutura lógica e rigorosa de documentação. A melhor prática é adotar o modelo SOAP (Subjetivo, Objetivo, Avaliação, Plano), adaptando-o ao contexto da Saúde Suplementar.

1. Subjetivo (Queixa e Sintomatologia)

Aqui você deve detalhar a queixa do paciente em termos clínicos precisos. Em vez de escrever "Paciente com dor", especifique: "Paciente refere dor lombar de intensidade 8/10 na escala visual analógica, com irradiação para membro inferior direito até dermátomo L5, iniciada há 3 dias após esforço físico". Esta descrição rica justifica exames de imagem e futuras prescrições de analgésicos potentes.

2. Objetivo (Exame Físico e Exames Complementares)

O exame físico precisa validar a suspeita clínica. Registre dados mensuráveis. No caso da dor lombar: "Teste de Lasègue positivo à direita a 40 graus, força motora preservada em membros inferiores, reflexos patelares normais". Cite os exames trazidos pelo paciente: "Traz ressonância magnética mostrando extrusão discal em L4-L5".

3. Avaliação (Diagnóstico e CID-10 específico)

Nunca use CIDs vagos ou genéricos de sintomas (como M54 - Dor lombar) se você já possui um diagnóstico estabelecido. Use a CID-10 exata: "M51.1 - Transtornos de discos lombares e outros transtornos de discos intervertebrais com radiculopatia". CIDs específicos são a chave para a liberação de procedimentos adicionais pela auditoria.

4. Plano (Procedimentos TUSS e Tratamento)

Descreva exatamente o que foi proposto e realizado. Se foi feito um bloqueio anestésico, registre a técnica, os fármacos utilizados (com dosagem) e a resposta imediata do paciente. O código TUSS correspondente ao procedimento executado deve ser anexado à guia de faturamento com base nesta exata descrição.

Tabela Comparativa de Perdas por Glosas Técnicas

• Especialidade: --- | Procedimento Comum (TUSS): --- | Erro Frequente no Prontuário: --- | Risco de Glosa: --- | Impacto Financeiro Médio: ---
• Especialidade: Ortopedia | Procedimento Comum (TUSS): Infiltração Articular (3.07.19.015) | Erro Frequente no Prontuário: Falta de descrição do fármaco e da lateralidade | Risco de Glosa: Alto | Impacto Financeiro Médio: R$ 350 - R$ 800
• Especialidade: Dermatologia | Procedimento Comum (TUSS): Exérese de Lesão Cutânea (3.01.01.291) | Erro Frequente no Prontuário: Não descrever dimensões da lesão ou suspeita diagnóstica | Risco de Glosa: Médio | Impacto Financeiro Médio: R$ 200 - R$ 500
• Especialidade: Ginecologia | Procedimento Comum (TUSS): Colposcopia (3.06.02.046) | Erro Frequente no Prontuário: Ausência de descrição dos achados visuais | Risco de Glosa: Alto | Impacto Financeiro Médio: R$ 150 - R$ 300
• Especialidade: Cardiologia | Procedimento Comum (TUSS): Teste Ergométrico (2.01.01.218) | Erro Frequente no Prontuário: Não anexar laudo e traçado eletrocardiográfico | Risco de Glosa: Alto | Impacto Financeiro Médio: R$ 120 - R$ 250

Automatizando o Processo sem Perder a Qualidade Clínica

A maior barreira para a documentação correta é o tempo. Preencher todos esses dados manualmente no meio de um dia corrido, atendendo 20 ou 30 pacientes, é exaustivo. É aí que a tecnologia desempenha um papel libertador.

Sistemas modernos de Inteligência Artificial para escrita clínica, como o Doc Report AI, ajudam o médico a capturar a conversa clínica por áudio ou notas rápidas. A IA formata a nota clínica inteira sob a estrutura SOAP, sugere automaticamente as CIDs mais específicas do paciente e indica os códigos de procedimentos TUSS correspondentes.

Isso significa que, em vez de gastar 5 minutos digitando termos formais e pesquisando em listas intermináveis de códigos, o médico gasta menos de 30 segundos revisando uma nota perfeita e segura gerada por inteligência artificial.

Checklist Prático para a Próxima Consulta

Antes de enviar as informações de sua clínica para a faturamento, faça a si mesmo as seguintes perguntas:

A eficiência financeira do seu consultório está diretamente ligada à precisão de seus dedos na digitação ou na revisão de sua inteligência artificial. Cuidar do prontuário é cuidar da sustentabilidade do seu negócio médico.

• A queixa descrita em meu prontuário justifica o procedimento cobrado na guia TUSS?
• Utilizei CIDs específicos em vez de CIDs de sintomas gerais?
• Os medicamentos de alto custo aplicados em consultório estão descritos com dosagem e via de administração na evolução médica?
• Assinei digitalmente o prontuário para garantir sua validade perante as auditorias das operadoras de saúde suplementar?