Arztbericht-Vorlagen 2026: 12 einsatzbereite Muster, GOÄ-Ziffern & ePA 3.0 Standard
Niemand sollte im Praxisalltag bei jedem Patienten bei Null anfangen müssen. Mit standardisierten, rechtssicheren Vorlagen und moderner KI-gestützter Sprachverarbeitung reduzieren Sie die Dokumentationszeit pro Arztbericht von 15 auf unter 3 Minuten.
Dr. med. Michael Hoffmann & DocReport Medical Board
Facharzt für Innere Medizin • Aktualisiert am 14. September 2026
Nach § 630f BGB, den G-BA-Qualitätsmanagement-Richtlinien und der gematik-Spezifikation für den elektronischen Arztbrief (ePA 3.0 / MIO Arztbrief v1.2 FHIR) muss jeder Arztbericht im Herbst 2026 folgende Kernblöcke aufweisen:
1. Administrative Kopfdaten (MIO Metadata):
Name, Vorname, Geburtsdatum, Versichertennummer (KVNR), Ausstellungsdatum, behandelnder Facharzt mit lebenslanger Arztnummer (LANR), Betriebsstättennummer (BSNR), qualifizierte elektronische Signatur (QES via eHBA) sowie Zuweiser.
2. Anamnese & Konsultationsanlass:
Aktueller Vorstellungsanlass, Schmerzchronologie nach VAS-Score, Vorerkrankungen, Dauermedikation mit Pharmazentralnummern (PZN) bzw. Wirkstoff, Allergien und vegetative Anamnese.
3. Objektiver Untersuchungsbefund:
Strukturierter Status praesens (Vitalparameter, Neutral-Null-Werte, Organsysteme), apparative Befunde (Labor, EKG, Sonografie, Bildgebung) mit quantitativen Referenzbereichen.
4. Kodierte Diagnosen (ICD-10-GM / Alpha-ID-SE):
Haupt- und Nebendiagnosen in hierarchischer Relevanz inkl. Diagnosesicherheit (G = gesichert, V = Verdacht, A = Ausschluss, Z = Zustand nach) und Seitenlokalisation (R/L/B).
5. Therapie, Medikationsplan & Interventionen:
Eingeleitete Pharmakotherapie nach Bundeseinheitlichem Medikationsplan (BMP), durchgeführte therapeutische Eingriffe (GOÄ/OPS) und Patientenaufklärung nach § 630e BGB.
6. Procedere, Red Flags & Kontrollintervalle:
Konkrete Handlungsanweisungen für den weiterbehandelnden Arzt, definierte Alarmsymptome für Notfallvorstellungen, Kontrollfristen und KIM-Versandnachweis.
Schnellzugriff: Alle Vorlagen auf einen Blick
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Wenn Sie direkt einsatzbereite Word- und PDF-Musterdateien zum Download auf Ihren Computer suchen, finden Sie unsere vollständige Download-Bibliothek in unserem spezialisierten Guide: Medizinische Dokumentations-Vorlagen für Word & PDF. Der vorliegende Leitfaden konzentriert sich auf die strukturellen Pflichtangaben, medizinische Formulierungsstandards sowie Abrechnungsoptimierungen nach GOÄ und EBM für jede Fachrichtung.
Warum überhaupt Vorlagen?
Seien wir ehrlich: 60-70% eines Arztberichts sind immer gleich. Anamnese-Struktur, Befund-Format, Standard-Formulierungen – warum das jedes Mal neu tippen?
Ich habe ausgerechnet: Mit Vorlagen spare ich pro Bericht 8-12 Minuten. Bei 15 Berichten pro Woche sind das 2 Stunden. Pro Woche! Das sind über 100 Stunden im Jahr, die ich stattdessen mit Patienten verbringe.
Was macht eine gute Arztbericht-Vorlage aus?
Nicht jede Vorlage taugt was. Nach 15 Jahren habe ich gelernt, worauf es ankommt:
Klare Struktur
Anamnese → Befund → Diagnose → Therapie → Weiteres Vorgehen. In dieser Reihenfolge. Immer. Zuweiser und Kollegen wissen dann sofort, wo sie was finden.
Platzhalter für Variablen
[Patient Name], [Alter], [Datum] etc. mit eckigen Klammern kennzeichnen. So sieht man sofort, was ausgefüllt werden muss.
GOÄ-konforme Formulierungen
Bestimmte Begriffe triggern bei der Abrechnung automatisch die richtigen Ziffern. "Eingehende Untersuchung" statt "Untersuchung", "ausführliche Beratung" statt "Gespräch".
Rechtssichere Sprache
Keine Absolutaussagen ("definitiv", "100% sicher"), sondern "Verdacht auf", "vereinbar mit", "am ehesten". Deckt Sie rechtlich besser ab.
Kein medizinisches Kauderwelsch
Schreiben Sie so, dass auch Patienten es verstehen können (wenn sie den Bericht anfordern). Oder erstellen Sie zwei Versionen: eine für Kollegen, eine für Patienten.
Meine Top 12 Vorlagen (mit Erklärungen)
Hier sind meine am häufigsten genutzten Vorlagen. Ich erkläre zu jeder,warum ich sie genau so aufgebaut habe und wo die Stolperfallen liegen.
1. Allgemeinmedizin: Akute Erkrankung
Für akute Infekte, Schmerzen, etc.
Arztbericht
Patient: [Name], [Geburtsdatum]
Datum: [Behandlungsdatum]
Anamnese:
Der/Die o.g. Patient/in stellte sich am [Datum] in unserer Praxis mit [Hauptbeschwerde] vor. Die Beschwerden bestehen seit [Dauer]. [Zusätzliche Symptome]. Vorerkrankungen: [Liste oder "keine bekannt"]. Aktuelle Medikation: [Liste oder "keine"].
Befund:
Allgemeinzustand: [gut/reduziert]
RR: [Wert] mmHg, Puls: [Wert]/min, Temperatur: [Wert]°C
[Fachspezifischer Befund, z.B.: Auskultation pulmo: vesikuläres Atemgeräusch, keine pathologischen Nebengeräusche. Rachen: gerötet...]
Diagnose:
[Hauptdiagnose] (ICD-10: [Code])
[Nebendiagnose falls vorhanden]
Therapie:
Verordnet: [Medikament + Dosierung]
Empfohlen: [Zusätzliche Maßnahmen]
Arbeitsunfähigkeit: [Ja/Nein], ggf. bis [Datum]
Weiteres Vorgehen:
Wiedervorstellung bei [Bedingung] oder in [Zeitraum].
Mit kollegialen Grüßen
[Ihre Unterschrift]
Warum diese Struktur?
- • Vitale Parameter immer dokumentieren (Rechtssicherheit)
- • "Eingehende Untersuchung" impliziert GOÄ 7 statt nur 5
- • ICD-10 Code direkt bei Diagnose = keine nachträgliche Suche
- • AU-Angabe wichtig für Abrechnung mit KK
2. Orthopädie: Gelenkschmerzen
Speziell für Knie, Hüfte, Schulter
Orthopädischer Konsiliarbericht
Anamnese:
Schmerzen [Lokalisation] seit [Dauer]. Auslösend: [Trauma/schleichend]. Schmerzcharakter: [stechend/dumpf/belastungsabhängig]. Bisherige Therapie: [NSAR/Physiotherapie etc.]. Voroperationen: [ja/nein].
Klinischer Befund:
Inspektion: [Schwellung/Rötung/Erguss]
Palpation: [Druckschmerz, Lokalisation]
Bewegungsprüfung: [z.B. Knie: Flexion/Extension 0-10-120°]
Spezielle Tests: [Meniskuszeichen, Schubladentest etc.]
Bildgebung:
Röntgen [Datum]: [Befund]
[Optional: MRT-Befund]
Diagnose:
[Diagnose] [Seite] (ICD-10: [Code])
Therapieempfehlung:
Konservativ: [Physiotherapie, NSAR, Injektionen]
[Optional: Operative Optionen bei Versagen]
Kontrolltermin in [Zeitraum]
Profi-Tipp
Bewegungsumfang immer in Neutral-Null-Methode angeben (z.B. "0-10-120°" bedeutet: 10° Streckdefizit, 120° Beugung). Das ist medizinisch-rechtlicher Standard.
3. Kardiologie: Check-up / Hypertonie
Für Vorsorge und Blutdruck-Kontrollen
Kardiologischer Bericht
Anamnese:
Cardiovaskuläre Risikofaktoren: [Hypertonie/Diabetes/Rauchen/Adipositas]
Familienanamnese: [KHK/Herzinfarkt/Schlaganfall]
Aktuelle Symptomatik: [Brustschmerzen/Dyspnoe/Palpitationen]
Befund:
RR: [Wert]/[Wert] mmHg (re/li)
Puls: [Wert]/min, rhythmisch
Herzauskultation: [HT rhythmisch, rein, keine Geräusche]
Lunge: [vesikuläres Atemgeräusch]
Periphere Pulse: [tastbar]
Ödeme: [ja/nein]
Diagnostik:
EKG: [Sinusrhythmus, Frequenz, Lagetyp, Besonderheiten]
Labor: [Cholesterin, Glukose, Kreatinin]
[Optional: Echokardiographie, Belastungs-EKG]
Beurteilung:
[Diagnose] (ICD-10: [Code])
Kardiovaskuläres Risiko: [niedrig/mittel/hoch]
Therapie:
Medikamentös: [Antihypertensiva etc.]
Lebensstilmodifikation: [Gewichtsreduktion, Sport, Ernährung]
Kontrolle: [Zeitplan]
4. Neurologie: Konsiliar- und Verlaufsbericht
Strukturierter neurologischer Status nach MRC-Skala & Hirnnervenstatus
Neurologischer Konsiliarbericht
Anamnese & Beschwerdeverlauf:
Vorstellungsanlass: [z. B. rezidivierende Cephalgien, Dysästhesien der oberen Extremität, Schwindel]
Dauer & Dynamik: [Erstmanifestation vor X Wochen, fluktuierend/progredient]
Begleitsymptome: [Übelkeit, Photophobie, Sehstörungen, Gangunsicherheit]
Vorerkrankungen & Medikation: [Hypertonie, Migräne; ASS, Triptane]
Neurologischer Status praesens:
Hirnnerven (I–XII): [Pupillen isokor, Lichtreaktion prompt, Gesichtsfeld intakt, Fazialismuskulatur symmetrisch, Schluckakt regelrecht]
Motorik & Kraft (MRC 0–5): [Obere/Untere Extremität seitengleich 5/5, kein Absinken im Vorhalteversuch]
Muskeleigenreflexe (MER): [BSR, TSR, RPR, PSR, ASR seitengleich mittellebhaft auslösbar]
Pyramidenbahnzeichen: [Babinski negativ beidseits, Oppenheim negativ]
Sensibilität: [Berührungs-, Schmerz- und Vibrationsempfinden (Pallästhesie) intakt]
Koordination & Kleinhirn: [Finger-Nase-Versuch zielsicher, Diadochokinese seitengleich flüssig, Romberg stabil, Unterberger Tretversuch ohne Abweichung]
Apparative Zusatzdiagnostik:
cMRT vom [Datum]: [Kein Nachweis frischer Ischämien, unauffälliges Ventrikelsystem, keine raumfordernden Prozesse]
Doppler/Duplex hirnversorgender Arterien: [Keine hämodynamisch relevanten Stenosen, normale Flussgeschwindigkeiten]
EEG: [Regelrechtes Alphaband, keine Herdbefunde, keine epilepsietypischen Potenziale]
Diagnose & Kodierung:
Hauptdiagnose: [z. B. Chronische Migräne ohne Aura (ICD-10: G43.0 G)]
Nebendiagnose: [Spannungskopfschmerz (ICD-10: G44.2 G)]
Therapieplan & Procedere:
Akuttherapie: [z. B. Zolmitriptan 2,5 mg p.o. bei Attackenbeginn]
Intervallprophylaxe: [z. B. Topiramat / Betablocker / CGRP-Antikörper nach Indikation]
Nicht-medikamentös: [Ausdauersport, progressive Muskelrelaxation nach Jacobson, Schmerztagebuch]
Wiedervorstellung: [In 8 Wochen mit geführtem Schmerzkalender; Alarmsymptome besprochen]
Profi-Tipp für Neurologen
Dokumentieren Sie Lähmungen stets nach der internationalen MRC-Skala (Medical Research Council, Kraftgrade 0 bis 5) und verneinen Sie pathologische Pyramidenbahnzeichen wie den Babinski-Reflex explizit schriftlich. Bei Begutachtungen vor Sozialgerichten ist die Negativdokumentation entscheidend für die Beweiskraft.
5. Dermatologie: Hautkrebsscreening & Exzisionsbericht
Dermatoskopische Befunddokumentation nach ABCDE-Kriterien und Schnittrandstatus
Dermatologischer Befund- & OP-Bericht
Anamnese:
Vorstellungsgrund: [Auffällige Pigmentläsion, Wachstum, Farbänderung, Pruritus, Blutung]
Hauttyp nach Fitzpatrick: [Typ I–VI, Sonnenbrandneigung, Bräunungsverhalten]
Eigen-/Familienanamnese: [Zustand nach Melanom / Basalzellkarzinom bei Verwandten 1. Grades]
Klinischer & Auflichtmikroskopischer Befund:
Lokalisation: [Exakte anatomische Landmarke, z. B. Skapula rechts, 4 cm lateral der BWS]
ABCDE-Kriterien: [A: asymmetrisch, B: unregelmäßig begrenzt, C: inhomogene Pigmentierung braun-schwarz, D: Durchmesser 6,5 mm, E: Größenprogredienz seit 3 Monaten]
Dermatoskopie: [Atypisches Pigmentnetzwerk, pseudopodenartige Ausläufer, irreguläre Punkte/Schollen]
Durchgeführter Eingriff (OP-Dokumentation):
Lokalanästhesie: [z. B. Mepivacain 1% mit Adrenalin 1:200.000, 3 ml s.c.]
Schnittführung: [Spindel-Exzision in den RSTL (Relaxed Skin Tension Lines)]
Sicherheitsabstand: [Klinischer Sicherheitsabstand 3 mm makroskopisch]
Wundverschluss: [Subkutannähte Vicryl 4-0 resorbierbar, Hautnaht Ethilon 5-0 Donati-Rückstichnaht]
Präparat: [Unversehrt in Formalin 4% an Pathologie-Institut [Name] versandt]
Diagnose & ICD-10:
V. a. Malignes Melanom der Haut, Schulter rechts (ICD-10: C43.6 V)
Postoperativer Zustand nach Exzision (ICD-10: Z98.8 G)
Postoperatives Procedere:
Wundkontrolle & Verbandswechsel in 48 Stunden.
Fadenzug am [Datum, 12.–14. Tag postoperativ].
Histologiebesprechung nach Eingang des pathologischen Befunds.
Sonnenschutzempfehlung (UV-Schutzfaktor 50+).
Profi-Tipp für Dermatologen
Geben Sie bei Hautläsionen nicht nur „Rücken“ oder „Bein“ an, sondern nutzen Sie relative Abstände zu anatomischen Knochenpunkten (z. B. „7 cm kaudal der Spina iliaca anterior superior links“). Dies verhindert Verwechslungen bei erforderlichen Nachexzisionen, falls der histologische Befund einen knappen Schnittrand (R1) ergibt.
6. Psychiatrie & Psychotherapie: Verlaufs- & Konsiliarbericht
Psychopathologischer Befund nach AMDP-Systematik mit strukturierter Suizidalitätsprüfung
Psychiatrischer Konsiliarbericht
Anamnese & Veranlassung:
Fragestellung: [Konsiliarische Mitbeurteilung bei anhaltender depressiver Verstimmung, Schlafstörungen und Antriebslosigkeit]
Krankheitsverlauf: [Erste depressive Episode 2021 nach familiärem Trauerfall, damals Remission unter Sertralin; Rezidiv seit 8 Wochen]
Sozialanamnese: [Berufstätig als Bilanzbuchhalter, aktuell seit 4 Wochen arbeitsunfähig krankgeschrieben]
Psychopathologischer Status (AMDP):
Bewusstsein & Orientierung: [Klar, allseitig voll orientiert zu Zeit, Ort, Person und Situation]
Aufmerksamkeit & Konzentration: [Leicht reduziert, Gedankengang verlangsamt, haftenbleibend, keine Denkzerfahrenheit]
Inhaltliches Denken: [Keine Wahnideen, keine Schuldwahnkriterien, keine hypochondrischen Befürchtungen]
Sinnestäuschungen: [Keine akustischen oder optischen Halluzinationen]
Affekt: [Depressiv gedrückt, affektstarre Mimik, verminderte Schwingungsfähigkeit, Anhedonie]
Antrieb & Motorik: [Psychomotorisch gehemmt, verlangsamte Sprache, rasche Erschöpfbarkeit]
Suizidalität: [Explizit exploriert: Keine akute Suizidalität, keine Handlungsdrangimpulse, glaubhafte Distanzierung vorhanden]
Diagnosen (ICD-10-GM 2026):
F33.1 G Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode
G47.0 G Ein- und Durchschlafstörungen
Therapieempfehlung & Weiteres Vorgehen:
Psychopharmakotherapie: [Eindosierung von Escitalopram 10 mg 1-0-0-0 für 7 Tage, danach Zieldosis 20 mg morgens; supportiv Agomelatin 25 mg zur Nacht]
Psychotherapie: [Indikation für kognitive Verhaltenstherapie (KVT), Überweisung zur Richtlinientherapie ausgestellt]
Labor / EKG: [EKG vor Beginn unauffällig (QTc 410 ms), Serumspiegelkontrolle & Elektrolyte in 4 Wochen]
Arbeitsfähigkeit & Wiedervorstellung: [Weiterhin AU für vorerst 3 Wochen; Kontrolltermin in 14 Tagen]
Profi-Tipp für Psychiater & Psychotherapeuten
Die Dokumentation der Suizidalität („explizit exploriert, verneint und glaubhaft distanziert“) ist eine der wichtigsten forensischen Pflichtangaben. Nach BGH-Rechtsprechung führt das Fehlen dieser Feststellung im Schadensfall zur Beweiserleichterung zugunsten von Haftpflichtansprüchen. Halten Sie zudem die Aufklärung über Fahrtüchtigkeitseinschränkungen bei sedierenden Medikamenten schriftlich fest.
7-12. Weitere Fachrichtungen (Pädiatrie, Chirurgie, Gynäkologie, HNO, Urologie, Radiologie)
Die vollständigen Vorlagen für die Fachrichtungen Pädiatrie (U-Untersuchungen), Allgemeinchirurgie, Gynäkologie & Geburtshilfe, HNO-Heilkunde, Urologie und Radiologie finden Sie im DocReport-Portal direkt als interaktive Muster.
In der DocReport-Software sind über 50 Facharzt-Vorlagen mit automatischer ICD-10- und GOÄ/EBM-Kodierung integriert. Die Ambient Voice AI adaptiert Ihr freies Diktat in Echtzeit in die geforderte Gliederung.
Häufige Fehler bei Arztberichten (und wie Sie sie vermeiden)
In 15 Jahren habe ich 1000+ Arztberichte gelesen. Diese Fehler tauchen immer wieder auf:
Keine Datierung
Besser: Jeder Bericht braucht ein Datum. Nicht nur für Rechtssicherheit, sondern auch für die Chronologie. Dokumentieren Sie auch das Behandlungsdatum, wenn es vom Berichtsdatum abweicht.
Vage Formulierungen
Besser: Schreiben Sie präzise. Nicht "Patient geht es besser", sondern "Schmerzreduktion von VAS 8 auf VAS 3". Messbare Angaben sind rechtssicher und nachvollziehbar.
Fehlende ICD-10 Codes
Besser: Ohne ICD-10 Code keine korrekte Abrechnung. Gewöhnen Sie sich an, den Code direkt bei der Diagnose zu notieren – nicht nachträglich suchen.
Unstrukturierter Text
Besser: Absätze und Überschriften nutzen. "Anamnese", "Befund", "Diagnose", "Therapie" – diese Struktur erwartet jeder Leser. Weichen Sie nicht davon ab.
Zu viele Abkürzungen
Besser: BD statt Blutdruck? KG statt Körpergewicht? Nicht jeder kennt Ihre Abkürzungen. Schreiben Sie beim ersten Mal aus: "Blutdruck (BD)".
Keine Medikamentendosierung
Besser: Nicht "Ibuprofen verordnet", sondern "Ibuprofen 600mg 3x täglich für 7 Tage". Dosierung, Frequenz, Dauer – alles dokumentieren.
Vorlagen digital nutzen: Meine Workflow-Tipps
Vorlagen bringen nur was, wenn Sie sie effizient nutzen können. Hier mein Setup:
Option 1: Word mit Textbausteinen (kostenlos)
- • Vorlagen als .docx speichern
- • AutoText-Bausteine erstellen (Einfügen → Schnellbausteine)
- • Shortcut definieren (z.B. "aa" für Anamnese-Baustein)
- • Vorteil: Kostenlos, funktioniert überall
- • Nachteil: Manuell, keine ICD-10 Vorschläge
Option 2: Praxissoftware mit Vorlagen
- • Die meisten Praxissoftwares haben Vorlagen-Funktion
- • Problem: Oft umständlich zu bearbeiten
- • Manchmal kostenpflichtig (Update-Gebühr)
Option 3: KI-gestützte DokumentationEmpfohlen
- • Vorlagen sind bereits integriert (50+ Fachrichtungen)
- • KI füllt Platzhalter automatisch aus
- • ICD-10 und GOÄ-Codes werden vorgeschlagen
- • Spracherkennung: Diktieren statt tippen
- • Beispiel: DocReport (ab €49/Monat)
Mein Fazit nach 15 Jahren Praxis
Vorlagen sind kein Zeichen von Faulheit, sondern von Effizienz. Sie standardisieren Ihre Dokumentation, reduzieren Fehler und sparen Zeit.
Die 2 Stunden, die ich pro Woche durch Vorlagen spare, investiere ich in Patienten. Oder gehe früher nach Hause. Beides legitim.
Mein Tipp: Fangen Sie klein an. Nehmen Sie die 3 häufigsten Berichte, die Sie schreiben, und erstellen Sie dafür Vorlagen. Verfeinern Sie sie über Wochen. Dann kommen die nächsten 3 dazu. In 3 Monaten haben Sie ein System, das läuft.
GOÄ-Abrechnung 2026: Ziffern 70, 75, 80 & 85 für Arztberichte
Viele Praxen verschenken monatlich tausende Euro, weil sie aufwändige Befundberichte und Epikrisen pauschal mit der Mindestgebühr nach GOÄ 70 oder 75 abrechnen, obwohl die Kriterien für eine Höherbewertung oder Steigerung nach § 5 Abs. 2 GOÄ vorliegen.
| GOÄ-Ziffer | Leistungstext | Einfachsatz (1,0) | Regelhöchstsatz (2,3) | Höchstsatz (3,5) |
|---|---|---|---|---|
| GOÄ 70 | Kurze Bescheinigung oder Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung | 2,33 € | 5,36 € | 8,16 € |
| GOÄ 75 | Ausführlicher schriftlicher Krankheits- und Befundbericht | 7,58 € | 17,43 € | 26,52 € |
| GOÄ 80 | Schriftliche gutachtliche Äußerung (z. B. für Versicherung) | 17,49 € | 40,22 € | 61,20 € |
| GOÄ 85 | Ausführliches wissenschaftlich begründetes Gutachten (je angefangene Stunde) | 29,14 € | 67,03 € | 102,00 € |
Steigerung nach § 5 Abs. 2 GOÄ rechtssicher begründen
Überschreitet ein Arztbericht den durchschnittlichen Schwierigkeitsgrad (z. B. durch Auswertung umfangreicher Fremdbefunde, mehrseitige Vorerkrankungshistorie oder multimorbide Polypharmazie), kann die Ziffer 75 bis zum 3,5-fachen Satz gesteigert werden. Die Begründung muss patientenindividuell formuliert sein, beispielsweise: „Erhöhter zeitlicher Aufwand wegen synoptischer Zusammenführung von 8 fachärztlichen Vorbefunden und komplexer Polymedikation bei KHK und chronischer Niereninsuffizienz."
EBM-Abrechnung für den Arztbrief in der vertragsärztlichen Versorgung (GKV)
In der kassenärztlichen Praxis erfolgt die Vergütung des schriftlichen Austauschs über den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM). Während Routineberichte innerhalb derselben Praxis oder Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) mit der Grund- oder Versichertenpauschale abgegolten sind, stehen für den interdisziplinären Befundaustausch spezifische Gebührenordnungspositionen (GOP) zur Verfügung:
| EBM-GOP | Leistungsbezeichnung | Punkte | Vergütung (Orientierungswert 2026) | Voraussetzungen & Ausschlüsse |
|---|---|---|---|---|
| GOP 01600 | Briefempfang von anderem Vertragsarzt | 13 Punkte | ca. 1,60 € | Einmal je Behandlungsfall; nicht neben Grundpauschale bei bestimmten Fachgruppen |
| GOP 01601 | Briefversand an behandelnden Haus- oder Facharzt | 2 Punkte | ca. 0,28 € | Zusätzlich zur Versendungspauschale (Kostenpauschale 40120 für Postversand) |
| GOP 86900 | eArztbrief: Elektronischer Empfang via KIM | - | 0,11 € Zuschlag | Gültiger eHBA, KIM-Dienst & QES-Signaturprüfung |
| GOP 86901 | eArztbrief: Elektronischer Versand via KIM | - | 0,28 € Zuschlag | Versand an Vertragsarzt/Klinik mit qualifizierter elektronischer Signatur |
Praxis-Hinweis: Bei Übertragung über den sicheren Übermittlungsdienst KIM entfällt die Portopauschale 40120 (0,85 €), dafür greift die TI-Pauschale nach dem Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä), die Hard- und Softwarekosten für Konnektor bzw. TI-Gateway refinanziert.
ePA 3.0 & Telematikinfrastruktur: Der elektronische Arztbrief (eArztbrief) 2026
Seit Einführung der elektronischen Patientenakte (ePA für alle) und den standardisierten MIO-Datenformaten (Medizinische Informationsobjekte der gematik) müssen Arztbriefe zunehmend in strukturierter XML/FHIR-Form vorliegen.
Klassische PDF-Dokumente stellen für automatisierte Praxissysteme ein Datengrab dar: Diagnosen, Laborwerte und Allergien müssen vom Empfänger mühsam manuell abgetippt werden. Das gematik-MIO „eArztbrief v1.2“ basiert auf dem internationalen HL7®-FHIR®-Standard und zerlegt Berichte in maschinenlesbare Entitäten:
- FHIR-Ressource
Condition: Präzise Kodierung aller Diagnosen nach ICD-10-GM 2026 und Alpha-ID-SE inklusive Lokalisations- und Sicherheitsschlüsseln. - FHIR-Ressource
MedicationStatement: Eindeutige Arzneimittel-Identifikatoren (PZN, ATC-Code, Wirkstoffstärke, Einnahmefrequenz nach BMP). - FHIR-Ressource
Observation: Quantitative Labor- und Vitaldaten mit LOINC- und UCUM-Einheiten. - FHIR-Ressource
DiagnosticReport: Gliederung von Bildgebungs-, EKG- und histologischen Befunden in strukturierte Abschnitte.
DocReport erzeugt auf Knopfdruck nicht nur druckfertige PDF- und Word-Dokumente, sondern formatiert die extrahierten Diagnosen, Laborparameter und Medikationspläne direkt telematik-konform, sodass sie nahtlos über KIM (Kommunikation im Medizinwesen) versendet oder in die ePA des Patienten eingestellt werden können.
Keine Lust auf manuelles Tippen?
DocReport hört während des Gesprächs diskret zu oder verarbeitet Ihr 60-Sekunden-Diktat. Aus Stichworten entsteht in 3 Sekunden ein vollständiger, GOÄ- und MIO-konformer Arztbericht.
✓ Alle 12 Vorlagen inklusive • ✓ DSGVO & § 203 StGB konform • ✓ Server in Frankfurt am Main
Häufige Fragen zu Arztbericht-Vorlagen (FAQ)
Sind standardisierte Arztbericht-Vorlagen rechtssicher?
Ja, Vorlagen sind rechtssicher und von Ärztekammern empfohlen, sofern das strukturelle Gerüst standardisiert ist und die medizinischen Befunde, Epikrisen und Medikationsdaten individuell auf den jeweiligen Behandlungsfall angepasst werden.
Welche GOÄ-Ziffer rechnet man für einen Facharztbericht ab?
Für einen ausführlichen Befundbericht wird in der Regel die GOÄ-Ziffer 75 abgerechnet (Regelhöchstsatz 2,3-fach = 17,43 €). Bei außergewöhnlicher Komplexität oder umfangreicher Befundauswertung kann mit individueller Begründung der Höchstsatz (3,5-fach = 26,52 €) angesetzt werden.
Wie unterscheidet sich ein Arztbericht von einer gutachtlichen Stellungnahme nach GOÄ 80?
Ein Arztbericht (GOÄ 75) informiert behandelnde Ärzte über Diagnose, Verlauf und Medikation. Eine gutachtliche Äußerung nach GOÄ 80 beantwortet konkrete Rechts- oder Versicherungsfragen (z. B. Kausalität, Prognose, Arbeitsfähigkeit) und wird deutlich höher vergütet.
Kann ich meine bestehenden Praxisvorlagen in DocReport importieren?
Ja, DocReport unterstützt den Import beliebiger Word- und Textvorlagen. Das System erkennt automatisch die Platzhalter und befüllt diese per KI aus Ihren Diktaten.
Sind Sprachaufnahmen für Arztberichte datenschutzkonform nach DSGVO und § 203 StGB?
Ja, DocReport verarbeitet alle Sprachdaten verschlüsselt auf ISO-27001-zertifizierten Rechenzentren in Deutschland (Frankfurt am Main) unter Einhaltung eines strengen Auftragsverarbeitungsvertrages nach § 203 Abs. 3 StGB.
Welche formalen Anforderungen stellt die ePA 3.0 an den elektronischen Arztbrief (eArztbrief)?
Der eArztbrief muss als MIO (Medizinisches Informationsobjekt) im HL7® FHIR®-Format strukturiert sein, Diagnosen nach ICD-10-GM kodieren, Medikationsdaten nach dem BMP abbilden und mit einer qualifizierten elektronischen Signatur (QES) via elektronischem Heilberufsausweis (eHBA) signiert werden.
Wie wird die Übertragung von Arztberichten via KIM (Kommunikation im Medizinwesen) vergütet?
In der vertragsärztlichen Versorgung wird der eArztbrief-Versand über die GOP 86901 (0,28 €) und der Empfang über die GOP 86900 (0,11 €) vergütet. Zudem erhalten teilnehmende Praxen monatliche TI-Finanzierungspauschalen gemäß Anlage 32 zum BMV-Ä.
Über den Autor
Dr. med. Michael Hoffmann ist Facharzt für Innere Medizin mit eigener Praxis in Berlin. Er optimiert seit 15 Jahren seinen Praxisalltag durch effiziente Dokumentationsstrategien, ist Fachbeirat bei DocReport und schult Praxisteams in moderner KI-gestützter Dokumentation.
Arztberichte automatisch erstellen mit DocReport
KI-gestützte Vorlagen, Spracherkennung und automatische Strukturierung. Erstellen Sie professionelle Arztberichte in Minuten statt Stunden.
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Offizielle Normen & Telematik-Richtlinien:
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Hinweis nach HWG und UWG: DocReport AI ist ein KI-gestütztes ärztliches Assistenzsystem zur Arztberichterstellung und Dokumentationsunterstützung. Die Software ersetzt keine eigenverantwortliche ärztliche Diagnostik oder individuelle Rechtsberatung. Sämtliche Hinweise zu § 630f BGB, § 203 StGB sowie Abrechnungsnormen nach GOÄ und EBM dienen der allgemeinen Fortbildung.